小田原市

交通事故で保険を使う場合は事前に届け出が必要です

交通事故などのように、第三者の行為による傷病で国民健康保険を使って医療機関を受診する場合は、医療機関を受診する前に保険課に連絡した上で、届け出が必要です。
届け出は、市役所2階2番窓口(国民健康保険係)でお受けします。(各支所、中央連絡所、マロニエ、いずみ、こゆるぎの各住民窓口ではお受けできません。)
以下に列記した「保険証を利用するときに提出する書類」を提出してください。

  • 連絡後、「第三者行為に関する国民健康保険の使用承認」を発行しますので、医療機関でご提示ください。
  • 連絡をせずに国民健康保険を使用した場合、市から治療費の返還を求めることがあります。
  • 職場の健康保険に加入されている人は、ご加入の保険者にお問い合わせください。
  • 次のような場合には保険が使えません。

  1. 飲酒運転など運転者に重大な過失があった場合
  2. 示談を結んでしまっている場合
  3. 労災保険の対象となる、仕事中や通勤中の怪我・事故等の場合
  4. 交通事故以外の喧嘩や暴力行為による場合

保険証を利用するときに提出する書類

1. 第三者行為による傷病届

事故証明を参考にご記入ください。
被害者の世帯の世帯主名をご記入・ご捺印ください。

2. 事故発生状況報告書

事故発生状況をご記入ください。
被害者・加害者のどちらがご記入になっても結構です。

3. 念書兼同意書

被害者の世帯の世帯主名をご記入・ご捺印ください。
小田原市が負担した医療費を加害者に請求することに同意していただく書類です。

4. 誓約書

加害者がご記入ください。
加害者が小田原市が負担する医療費の損害賠償に同意する文書です。

5. 交通事故証明書

コピーで結構です。
証明書の提出が不可能な場合は「人身事故証明書入手不能理由書」をご提出ください。

6.念書兼同意書(指定公費分)

指定公費対象者(70歳以上で一部負担金の軽減措置を受けている人)の念書兼同意書です。
被害者の世帯の世帯主名をご記入・ご捺印ください。
小田原市が負担した医療費を加害者に請求することに同意していただく書類です。
  • 「6.念書兼同意書(指定公費分)」をご記入いただければ、「3.念書兼同意書」のご記入は不要です。

7.委任状(指定公費分)

小田原市が負担する医療費(指定公費)の損害賠償金の請求並びに収納を、小田原市を委任者として神奈川県国民健康保険団体連合会理事長に委任する文書です。

第三者行為による傷病届  PDF形式 :107.5KB


第三者行為による傷病届  エクセル形式 :25KB



事故発生状況報告書  PDF形式 :113.4KB


事故発生状況報告書  エクセル形式 :85.1KB



念書兼同意書  PDF形式 :88KB


念書兼同意書  エクセル形式 :16.7KB



誓約書  PDF形式 :70KB


誓約書  エクセル形式 :15.1KB



人身事故証明書入手不能理由書  PDF形式 :143.1KB


念書兼同意書(指定公費分)  PDF形式 :102.7KB


委任状(指定公費分)  PDF形式 :94.3KB


人身事故証明書入手不能理由書  ワード形式 :80.5KB


念書兼同意書(指定公費分)  エクセル形式 :334.5KB


委任状(指定公費分)  ワード形式 :17.3KB



最終更新日:2018年04月02日


この情報に関するお問い合わせ先

福祉健康部:保険課 国民健康保険係

電話番号:0465-33-1845


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小田原市役所
住所:〒250-8555 神奈川県小田原市荻窪300番地(郵便物は「〒250-8555 小田原市役所○○課(室)」で届きます)
電話:0465-33-1300(総合案内)

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