小田原市

介護保険の申請書等(6)(第三者行為関係)

介護保険の要介護認定を受けようとする方のうち、要介護状態の発生または悪化の原因に第三者が関係する場合にお出しいただく書類です。該当すると思われる方は、あらかじめ下記の問い合わせ先までご相談ください。


記入要領  PDF形式 :122.5KB




事故発生状況報告書  PDF形式 :30.6KB


事故発生状況報告書  エクセル形式 :201KB



念書兼同意書  PDF形式 :88.8KB


念書兼同意書  エクセル形式 :167KB



誓約書  PDF形式 :20.4KB


誓約書  エクセル形式 :165KB



人身事故証明書入手不能理由書  ワード形式 :81.5KB


  • 書き直すことのできる筆記具(鉛筆・シャープペンシル・消すことのできるペン等)で記入された申請書等は受領しません。修正ペン・修正テープの使用もできません。また、押印が必要な申請書等については必ず朱肉を用いる印鑑を使用してください。スタンプ印の使用は認めません。

最終更新日:2015年04月01日

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この情報に関するお問い合わせ先

福祉健康部:高齢介護課 介護給付係

電話番号:0465-33-1827


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小田原市役所
住所:〒250-8555 神奈川県小田原市荻窪300番地(郵便物は「〒250-8555 小田原市役所○○課(室)」で届きます)
電話:0465-33-1300(総合案内)

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