指定居宅介護支援事業所 指定申請・変更届・加算届等

指定居宅介護支援事業所に係る各種申請、届出等に必要な書類については、下記データをご確認ください。
なお、新規指定の場合は、事前に高齢介護課にご相談ください。

(1)新規申請、更新申請、変更届、廃止・休止・再開届

①新規申請について  PDF形式 :660.3KB


②更新申請について  PDF形式 :605.6KB


③変更届出について  PDF形式 :583KB


様式(申請書・届出書・付表・参考様式)

新規指定申請書  PDF形式 :101.2KB


新規指定申請書  ワード形式 :14.7KB


更新申請書  PDF形式 :114.2KB


更新申請書  ワード形式 :16.5KB


変更届出書  PDF形式 :112.5KB


変更届出書  ワード形式 :15.4KB


廃止・休止・再開届出書  PDF形式 :82.4KB


廃止・休止・再開届出書  ワード形式 :15.1KB


参考様式(事業所の平面図)  エクセル形式 :14.9KB


参考様式(経歴書)  PDF形式 :660.1KB


参考様式(経歴書)  ワード形式 :41KB


参考様式(誓約書及び役員等名簿)  ワード形式 :62.5KB


(2)加算の届出

加算等に関する様式がダウンロードできます。
必要書類につきましては、「変更届出書及び加算の届出について」をご確認ください。新規指定申請の際に、加算を算定する場合も届出が必要になります。

様式

変更届出書  PDF形式 :112.5KB


変更届出書  ワード形式 :15.4KB


介護給付費算定に係る体制等状況一覧表  エクセル形式 :14.3KB


加算チェック表及び誓約書  エクセル形式 :141.5KB


最終更新日:2019年03月06日


この情報に関するお問い合わせ先

福祉健康部:高齢介護課 介護給付係

電話番号:0465-33-1827


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小田原市役所
住所:〒250-8555 神奈川県小田原市荻窪300番地(郵便物は「〒250-8555 小田原市役所○○課(室)」で届きます)
電話:0465-33-1300(総合案内)

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