Facebookでシェア（新しいウインドウで開きます）
印鑑登録・印鑑登録廃止の「代理人選任届」（委任状）
小田原市の様式をダウンロードするか、又は、次の内容で作成してください。
「代理人選任届」作成の際の注意事項
- 「代理人選任届」は必ず委任する本人が記入・押印してください。
- 代理人による成年被後見人のかたの印鑑登録は出来ません。印鑑登録の方法につきましては、市役所戸籍住民課にお問い合わせください。
小田原市の様式をダウンロードして使用しない場合
以下の「代理人選任届」見本に書いてある内容を書き写して作成してください。
○委任する事柄
以下「代理人選任届」見本の【委任する権限】*****欄に、次のいずれかを記入してください。
- 印鑑登録の場合：「印鑑登録の申請」
- 印鑑登録証（カード）の紛失、盗難等の場合：「印鑑登録証の亡失等の届出」
- 印鑑登録証の亡失と再登録の場合：「印鑑登録証の亡失等の届出及び印鑑登録の申請」
- 印鑑の変更、印鑑の紛失、印鑑登録不要の場合：「印鑑登録の廃止申請」
- 印鑑登録の廃止と再登録の場合：「印鑑登録の廃止及び印鑑登録の申請」
- 印鑑登録証の損傷等により新しい印鑑登録証へ変更する場合：「印鑑登録証の引換交付の申請及び印鑑登録証の受領」
○「代理人選任届」の委任した者の印鑑
印鑑登録の申請の場合は登録する印鑑を押印してください。
※印鑑登録証の亡失等の届出・印鑑登録の廃止申請のみの場合、印鑑登録証の引換交付の申請及び印鑑登録証の受領の場合には、印鑑は不要です。
「代理人選任届」の見本（必ず本人がすべて直筆で記入し、押印してください）
代理人選任届
年 月 日
住所
氏名
私は、上記の者を代理人に選任し、次の権限を委任したのでお届けします。
【委任する権限】
**********に関する一切の権限
住所
氏名 印
生年月日
電話番号
この情報に関するお問い合わせ先
市民部：戸籍住民課
電話番号：0465-33-1386