【集団検診】子宮頸がん検診申込みフォーム

・必要項目をすべて入力してください。
・予約の受付が完了した方には、2週間以内に乳がん・子宮がん検診については
受付確認書を、胃がんについては検診予診票を送付します。
・検診の対象外の方などには、電話連絡をさせていただくことがございますので、
連絡の取れる電話番号をご入力ください。
検診種類   
名前
フリガナ
住所
郵便番号  - 
住所
生年月日   
電話番号  -  -    (例: 0465-01-2345)
希望する検診日   
希望する検診時間
午前①、午前②については、会場により異なります。
託児の希望     
お子様の年齢/性別   (例:3歳(女)、1歳(男))
受診歴について(どちらかにチェック)

初めてご受診いただく場合、集団検診ではお断りすることがございますので、ご了承ください。
メールアドレス
PC・携帯   
確認
小田原市役所
住所:〒250-8555 神奈川県小田原市荻窪300番地(郵便物は「〒250-8555 小田原市役所○○課(室)」で届きます)
電話:0465-33-1300(総合案内)

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