1 地域密着型サービス 新規指定・指定更新・変更届・加算届等

事業所の指定に関する申請をするときは、各案内をご確認のうえ、提出書類をご用意ください。

なお、新規指定の場合は、申請の準備をする前に、必ず高齢介護課にご相談ください。

ご案内

提出書類一覧表(新規)  PDF形式 :466.8KB


提出書類一覧表(更新)  PDF形式 :469.5KB


提出書類一覧表(変更)  PDF形式 :361.6KB


申請書・届出書

指定申請書  ワード形式 :24.7KB


指定申請書  PDF形式 :109.6KB


指定更新申請書  ワード形式 :23.5KB


指定更新申請書  PDF形式 :91.7KB


変更届出書  ワード形式 :23.8KB


変更届出書  PDF形式 :107.6KB


廃止・休止・再開届出書  ワード形式 :26.5KB


廃止・休止・再開届出書  PDF形式 :87.9KB


添付書類

付表

サービスごとに様式が異なります。

付表1 夜間対応型訪問介護  ワード形式 :23.9KB


付表1 夜間対応型訪問介護  PDF形式 :88KB


参考様式

勤務形態一覧表  zip形式 :1.5MB


【市外同意】理由書  ワード形式 :32KB


【市外同意】理由書  PDF形式 :218.2KB


割引率等  エクセル形式 :17.8KB


割引率等  PDF形式 :74.4KB


平面図  エクセル形式 :11.5KB


平面図  PDF形式 :22.2KB


建築物等に係る関係法令確認書  エクセル形式 :19.9KB


経歴書  ワード形式 :41KB


経歴書  PDF形式 :58.2KB


設備等一覧表  エクセル形式 :19.2KB


設備等一覧表  PDF形式 :52.9KB


誓約書  エクセル形式 :617.2KB


誓約書  PDF形式 :41.7KB


誓約書(別紙1)  PDF形式 :88KB


誓約書(別紙2)  PDF形式 :61.1KB


誓約書(別紙3)  PDF形式 :80.4KB


誓約書(別紙4)  PDF形式 :133.3KB


加算関係

加算届の提出書類はこちら

老人福祉法関係

老人居宅生活支援事業

老人居宅生活支援事業開始届  ワード形式 :18.2KB


老人居宅生活支援事業開始届  PDF形式 :57.7KB


老人居宅生活支援事業変更届  ワード形式 :17KB


老人居宅生活支援事業変更届  PDF形式 :47.6KB


老人デイサービスセンター

老人デイサービスセンター設置届  ワード形式 :16.8KB


老人デイサービスセンター変更届  ワード形式 :15.5KB


2.地域密着型通所介護における宿泊サービス実施に関する届出

地域密着型通所介護における宿泊サービスを実施・変更がある場合、下記指針「第4 運営に関する指針 20 宿泊サービスを提供する場合の届出」をご確認いただき届出をご提出ください。

老人居宅生活支援事業開始届  PDF形式 :68.6KB


国指針  PDF形式 :417.7KB


最終更新日:2022年04月19日



この情報に関するお問い合わせ先

福祉健康部:高齢介護課 介護給付係

電話番号:0465-33-1827


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小田原市役所
住所:〒250-8555 神奈川県小田原市荻窪300番地(郵便物は「〒250-8555 小田原市役所○○課(室)」で届きます)
電話:0465-33-1300(総合案内)

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