小田原市

介護保険の申請書等(2)(要介護認定関係)

介護保険の要介護認定等を受けようとする方は、介護保険(要介護・要支援)認定申請書、窓口調査票(表・裏)、問診票(表・裏)に必要事項を記入のうえ、介護保険被保険者証を添えて、市役所17番窓口、支所、連絡所、住民窓口(マロニエ・いずみ・こゆるぎ)に提出してください。

介護保険被保険者証を紛失された場合は、被保険者証等交付再交付申請書も一緒に提出してください。

65歳未満の方が初めて認定申請する場合は、被保険者証等交付再交付申請書と健康保険証(医療保険被保険者証)も一緒に提出してください。

また、認定手続き中の要介護認定等申請を取り下げる場合は、要介護認定等申請取り下げ届に必要事項を記入のうえ、市役所17番窓口に提出してください。

介護保険(要介護・要支援)認定申請書  PDF形式 :79.3KB

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要介護認定申請等に伴う窓口調査票  ワード形式 :42.5KB


問診票  PDF形式 :74KB


問診票  ワード形式 :41.5KB


介護保険認定申請取り下げ届  PDF形式 :12.1KB


介護保険認定申請取り下げ届  ワード形式 :31KB


  • 書き直すことのできる筆記具(鉛筆・シャープペンシル・消すことのできるペン等)で記入された申請書等は受領しません。修正ペン・修正テープの使用もできません。また、押印が必要な申請書等については必ず朱肉を用いる印鑑を使用してください。スタンプ印の使用は認めません。

電子申請・届出サービスのご案内

要介護・要支援更新認定申請については、電子申請・届出サービスをご利用いただくことで、休日や夜間でもインターネットで手続きができます。下の「電子申請・届出サービスへ」をクリックしてください。

最終更新日:2015年12月28日

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この情報に関するお問い合わせ先

福祉健康部:高齢介護課 介護認定係

電話番号:0465-33-1872


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小田原市役所
住所:〒250-8555 神奈川県小田原市荻窪300番地(郵便物は「〒250-8555 小田原市役所○○課(室)」で届きます)
電話:0465-33-1300(総合案内)

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