小田原市

介護保険の申請書等(3)(ケアプラン関係)

介護保険の居宅サービス計画等の作成を依頼するケアプラン作成事業所(居宅介護支援事業所、介護予防支援事業所、小規模多機能型居宅介護事業所、看護小規模多機能型居宅介護事業所(現在、市内に看護小規模多機能型居宅介護事業所はありません))又は、介護予防ケアマネジメントを依頼する地域包括支援センターから、サービス提供を受けるため重要事項等の説明、交付を受け、同意をしたのち速やかに、介護保険被保険者証を添えて、居宅サービス計画等作成依頼(変更)届出書・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書を市役所高齢介護課(17番窓口)または、支所、連絡所、マロニエ、いずみ、こゆるぎへ提出してください。事業所を変更した場合も同じです。

※居宅サービス計画等作成依頼(変更)届出書と、介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書は同一書式となっています。

  • 書き直すことのできる筆記具(鉛筆・シャープペンシル・消すことのできるペン等)で記入された申請書等は受領しません。修正ペン・修正テープの使用もできません。
  • 押印は必ず朱肉を用いる印鑑を使用してください。スタンプ印の使用は認めません。
  • 届出書の提出は、事業者に代行してもらうこともできますが、市役所高齢介護課(17番窓口)での取り扱いのみとなります。

届出に必要な書類について

居宅サービス計画等作成依頼(変更)届出書・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

必要事項を記入し、押印したもの
届出日は認定有効期間内でケアプラン作成事業所から重要事項等の説明、交付を受け、同意をした日以降になります。
※総合事業のみ利用される方の届出日は、地域包括支援センターから重要事項等の説明、交付を受け、同意をした日以降になります。

介護保険被保険者証

認定有効期間中のもの
※基本チェックリスト該当者が総合事業のみ利用する場合は、要介護認定・要支援認定を受けていなくても構いません。
※認定申請中でお手元にない場合は提出の必要はありません。

マイナンバー(個人番号)確認書類

マイナンバー(個人番号)確認書類についての詳細は、「社会保障・税番号制度(マイナンバー制度)の開始に伴う申請時の確認書類について」をご確認ください。

届出が必要な事由について

届出書の提出が必要な事由

  • 要介護・要支援認定申請後、介護(予防)サービスや総合事業サービスの利用を開始する場合
  • 要介護認定(要支援認定)から要支援認定(要介護認定)にかわった場合
    ※要介護認定⇔要支援認定への変更
  • 要介護・要支援の認定を受けず、基本チェックリスト該当者として総合事業サービスの利用を開始する場合
  • 事業所を変更した場合

届出書の提出が不要の事由

  • 介護予防サービスを利用していた方が、総合事業サービスも開始する場合

郵送による届出書の提出について

届出書は郵送での提出もできます。必要書類一式に、返信用封筒(介護保険被保険者証の返送用として使用します。表面に返送先を記入し、392円分の切手を貼り、「簡易書留」と朱書きしてください)を同封の上、市役所高齢介護課へ郵送してください。

事業者の方へ

  • 同時に複数の届出書を送付することもできます。
  • 居宅サービス計画等の作成にあたり、要介護認定等関係情報の提供を必要とする事業所等の方は、情報提供依頼書を届出書と一緒に送付することもできます。
  • 郵便物の重さを確認の上、必要額の切手を返信用封筒に貼ってください。

【送付先】

〒250-8555 神奈川県小田原市荻窪300番地 小田原市役所高齢介護課介護給付係

最終更新日:2016年01月14日

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この情報に関するお問い合わせ先

福祉健康部:高齢介護課 介護給付係

電話番号:0465-33-1827


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小田原市役所
住所:〒250-8555 神奈川県小田原市荻窪300番地(郵便物は「〒250-8555 小田原市役所○○課(室)」で届きます)
電話:0465-33-1300(総合案内)

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