小田原市

印鑑登録・印鑑登録廃止の「代理人選任届」(委任状)

小田原市の様式をダウンロードするか、又は、次の内容で作成してください。

印鑑登録 代理人選任届  PDF形式 :103.1KB


「代理人選任届」作成の際の注意事項

「代理人選任届」は必ず委任する本人が記入・押印してください。

小田原市の様式をダウンロードして使用しない場合

以下の「代理人選任届」見本に書いてある内容を書き写して作成してください。

 

○委任する事柄
 以下「代理人選任届」見本の【委任する権限】*****欄に、次のいずれかを記入してください。

  • 印鑑登録の場合:「印鑑登録の申請」
  • 印鑑登録証(カード)の紛失、盗難等の場合:「印鑑登録証の亡失等の届出」
  • 印鑑登録証の亡失と再登録の場合:「印鑑登録証の亡失等の届出及び印鑑登録の申請」
  • 印鑑の変更、印鑑の紛失、印鑑登録不要の場合:「印鑑登録の廃止申請」
  • 印鑑登録の廃止と再登録の場合:「印鑑登録の廃止及び印鑑登録の申請」
  • 印鑑登録証の損傷等により新しい印鑑登録証へ変更する場合:「印鑑登録証の引換交付の申請及び印鑑登録証の受領」

○「代理人選任届」の委任した者の印鑑

 印鑑登録の申請の場合は登録する印鑑を押印してください。

※印鑑登録証の亡失等の届出・印鑑登録の廃止申請のみの場合、印鑑登録証の引換交付の申請及び印鑑登録証の受領の場合には、登録する印鑑以外でも可。(スタンプ印は不可)

「代理人選任届」の見本(必ず本人がすべて直筆で記入し、押印してください)

代理人選任届


                            年  月  日

住所                        
氏名

私は、上記の者を代理人に選任し、次の権限を委任したのでお届けします。

 

【委任する権限】
**********に関する一切の権限

 

住所

氏名            印

生年月日

電話番号

最終更新日:2012年08月20日

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この情報に関するお問い合わせ先

市民部:戸籍住民課

電話番号:0465-33-1386


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小田原市役所
住所:〒250-8555 神奈川県小田原市荻窪300番地(郵便物は「〒250-8555 小田原市役所○○課(室)」で届きます)
電話:0465-33-1300(総合案内)

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