介護保険の申請書等(4)(給付申請関係)

1 申請にあたっての注意事項(マイナンバー制度関係)

申請にあたっては、個人番号の記載及び提示と、マイナンバー法に基づく本人確認が必要です。
詳しくは以下「社会保障・税番号制度(マイナンバー制度)の開始に伴う申請書の確認書類について」をご覧ください。

2 介護保険福祉用具購入費関係

介護保険の福祉用具購入費を申請する方は、各申請書と口座振替依頼書に必要事項を記入のうえ、領収書等を添えて、市役所17番窓口に提出してください。必要な添付書類は、各申請書に記載されている説明をご覧いただき、不明な点があれば高齢介護課にご確認ください。
また、振込先が被保険者ご本人ではなく代理人(ご家族)になる場合は、委任状を一緒に提出してください。受領委任状は、受領委任払いの場合のみ提出してください。

福祉用具購入費支給申請書・記入例  ワード形式 :70.5KB



福祉用具口座振替依頼書・記入例  ワード形式 :38KB



委任状・記入例(福祉用具)  PDF形式 :277.1KB


委任状・記入例(福祉用具)  ワード形式 :26.8KB



受領委任状・記入例(福祉用具)  ワード形式 :58.5KB


3 介護保険住宅改修費関係

※住宅改修費は、工事前に書類を提出する必要がありますので、ご注意ください。事前申請がない工事は、支給対象になりません。

介護保険の住宅改修費を申請する方は、各申請書と口座振替依頼書に必要事項を記入のうえ、領収書等を添えて、市役所17番窓口に提出してください。必要な添付書類は、各申請書に記載されている説明をご覧いただき、不明な点があれば高齢介護課にご確認ください。
また、振込先が被保険者ご本人ではなく代理人(ご家族)になる場合は、委任状を一緒に提出してください。受領委任状は、受領委任払いの場合のみ提出してください。

住宅改修のご案内  PDF形式 :926.2KB



住宅改修費支給申請書・記入例  PDF形式 :546.3KB


住宅改修費支給申請書・記入例  ワード形式 :68.5KB



住宅改修理由書・記載要領  PDF形式 :742KB


住宅改修理由書・記載要領  エクセル形式 :100.5KB



住宅改修見積書【参考様式】  PDF形式 :519.1KB


住宅改修見積書【参考様式】  エクセル形式 :17.3KB



住宅改修口座振替依頼書・記入例  ワード形式 :41.5KB



住宅所有者の承諾書  PDF形式 :69.7KB


住宅所有者の承諾書  ワード形式 :30KB



住宅改修委任状  PDF形式 :44KB


住宅改修委任状  ワード形式 :23KB



住宅改修受領委任状  PDF形式 :352KB


住宅改修受領委任状  ワード形式 :53.5KB



  • 書き直すことのできる筆記具(鉛筆・シャープペンシル・消すことのできるペン等)で記入された申請書等は受領しません。修正ペン・修正テープの使用もできません。また、押印が必要な申請書等については必ず朱肉を用いる印鑑を使用してください。スタンプ印の使用は認めません。

その他

  • 支給内容等については、「介護保険福祉用具購入費」「介護保険住宅改修費」のページをご覧ください。
  • 受領委任払いを行う場合、福祉用具販売事業所及び工事業者は事前に債権者登録や申出書の提出が必要です。詳細はお問い合わせください。

最終更新日:2019年06月04日


この情報に関するお問い合わせ先

福祉健康部:高齢介護課 介護給付係

電話番号:0465-33-1827


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電話:0465-33-1300(総合案内)

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