小田原市

「委任状」について

次の内容で作成してください。

「委任状」作成の際の注意事項

「委任状」は必ず委任する本人が作成してください。(本人が自筆で記入してください)

用紙は下記リンク「委任状」からご利用ください。便せん等に以下の委任状見本に書いてある内容を書き写していただいても構いません。

委任状  PDF形式 :193.4KB


黒または青のペンやボールペンでご記入ください。

必ず署名の横に押印してください。(朱肉を使うもの)

委任することがらは、以下「委任状」見本【委任することがら】*****欄に、

  • 世帯全員の住民票
  • 戸籍の全部事項証明(謄本)
  • 戸籍の一部事項証明(抄本)
  • 除籍謄本

など、具体的に記入してください。

(注意)
2通以上必要な場合は必要数を記入してください。記入がない場合は1通のみ交付します。

「委任状」の見本

              委 任 状

                        平成○○年○月○○日
代理人の住所    小田原市荻窪300番地                       

代理人の氏名    小田原 太郎           

私は、上記の者に次の物の請求及び受領の権限を委任いたしました。

【委任することがら】
1.*****(○通)の交付申請及び受領

委任者の住所    小田原市栄町1丁目1番1号                       
委任者の氏名    荻窪 花子 印
委任者の電話番号 ○○○○-○○-○○○○          

 

最終更新日:2015年06月16日

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この情報に関するお問い合わせ先

市民部:戸籍住民課

電話番号:0465-33-1386


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小田原市役所
住所:〒250-8555 神奈川県小田原市荻窪300番地(郵便物は「〒250-8555 小田原市役所○○課(室)」で届きます)
電話:0465-33-1300(総合案内)

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