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メダカ飼育状況調査

・メダカ飼育状況調査票（オンライン）です。
・住所、氏名、電話番号で変更したい内容がある場合は、変更後の内容を入力してください。
整理番号
調査票の右上にある番号をご入力ください
氏名
姓 名
住所
郵便番号  - 
都道府県
市区町村
番地
電話番号  -  -    （例: 0465-**-****、090-****-****）
メールアドレス
今後、飼育状況調査の通知やメダカ再配布の可否通知（PDFファイル）についてメール連絡を希望する場合は御入力ください。本事業以外には使用いたしません。
メールアドレス（確認）
現在の飼育数は約何匹ですか          
市へメダカの提供はできますか     
上の質問で「できる」を選択した場合は匹数を入力してください   匹
飼育場所はどこですか      
今後の飼育予定（メダカの数）はどのようにお考えですか       
（上の質問で「増やしたい」と答えた方）メダカを増やすための方法としてどのようなことを考えていますか      
その他の内容   
メダカ生息地の環境保護活動（草刈り、清掃、生物観察、調査、パトロール、イベント等）に参加を希望されますか       
その他の内容   
（「ぜひ参加したい」「都合が良ければ参加したい」とお答えの方）メダカの生息地等を守る環境保護活動等を継続的に実施する民間のボランティア団体「めだかサポーターの会」への入会を希望されますか      
「希望する」を選択した場合、市から「めだかサポーターの会」事務局に、住所・氏名等の個人情報を提供することに同意したものといたします。「検討する」の場合は市から活動資料等を送付いたします。
その他の内容   
メダカに関することの自由記入欄 こちらに御入力いただいた内容は、市の広報やイベント等で活用する場合があります

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