小田原市 | 入力フォーム

いそしぎマシン教室申込入力フォーム

・氏名から電話番号までは、必ず入力してください。
・申込み多数の場合は、アンケートを実施し、お身体の状態により選考となります。

氏名

フリガナ

生年月日

住所

郵便番号	-

電話番号

- - （例: 0465-01-2345）

現病歴・既往歴・医師の指示等

運動する上で注意すべき点を、特に医師からの指示事項があれば記入してください(例：高血圧、骨粗鬆症)

現在特にしている運動等

(例：ラジオ体操、ウォーキング)