介護保険の申請書等(2)(要介護認定関係)

申請は郵送で行えます。

介護保険の要介護認定等を受けようとする方は、介護保険(要介護・要支援)認定申請書(表・裏)問診票(表・裏)に必要事項を記入のうえ、介護保険被保険者証と申請者の本人確認書類のコピーを添えて、高齢介護課(市役所2階17番窓口)、住民窓口(マロニエ・いずみ・こゆるぎ)に提出してください。

介護保険被保険者証を紛失された場合は、被保険者証等交付再交付申請書も一緒に提出してください。

65歳未満の方が初めて認定申請する場合は、被保険者証等交付再交付申請書と健康保険証(医療保険被保険者証)のコピーが必要となります。

また、認定手続き中の要介護認定等申請を取り下げる場合は、要介護認定等申請取り下げ届に必要事項を記入のうえ、申請者の本人確認書類のコピーを添えて、高齢介護課(市役所2階17番窓口)に提出してください。

令和3年4月1日よりご提出いただく申請書等について、押印を省略できることとしました。
従前の書式でご提出ただいた場合でも、押印は不要です。最新の書式は下記からダウンロードしてください。

・介護保険(要介護・要支援)認定申請書(R3.4)  PDF形式 :262.8KB

PDFファイルをご覧になるには、Adobe® Reader®が必要です。


・問診票  PDF形式 :180KB


・問診票  ワード形式 :42KB


<介護保険被保険者証等の再交付手続きについて>

介護保険被保険者証等を紛失・破損・汚損した場合は、再交付申請をしていただくことにより、新しい証の交付を受けることができます。

再交付申請書に必要事項をご記入の上、ご本人が窓口で申請の場合は本人確認書類(※)をご提示いただくと、即日交付いたします。
郵送での申請や、ご本人以外の申請の場合には、郵送での交付となります。
※本人確認書類

顔写真付きの官公庁発行のもの(1点で確認できるもの)
主なもの
・運転免許証 ・マイナンバーカード(顔写真付き) ・パスポート

顔写真のない官公庁発行のもの(2点以上必要なもの)
主なもの
・健康保険証 ・年金手帳

 
※書き直すことのできる筆記用具(鉛筆・シャープペンシル・消すことのできるペン等)で記入された申請書等は受領できません。

電子申請・届出サービスのご案内

要介護・要支援更新認定申請については、電子申請・届出サービスをご利用いただくことで、休日や夜間でもインターネットで手続きができます。下の「電子申請・届出サービスへ」をクリックしてください。

最終更新日:2021年04月01日



この情報に関するお問い合わせ先

福祉健康部:高齢介護課 介護認定係

電話番号:0465-33-1872


この情報についてのご意見・ご感想をお聞かせください!

このページの情報は分かりやすかったですか?

※システム上、いただいたご意見・ご感想に対する回答はできません。
回答が必要な内容に関しましては、お問い合わせ先の担当課まで直接お願いいたします。
※住所・電話番号等の個人情報については記入しないようお願いいたします。
※文字化けの原因となる、丸付き数字などの機種依存文字や半角カタカナは記入しないようお願いいたします。

小田原市役所
住所:〒250-8555 神奈川県小田原市荻窪300番地(郵便物は「〒250-8555 小田原市役所○○課(室)」で届きます)
電話:0465-33-1300(総合案内)

Copyright (C) Odawara City, All Rights Reserved.