介護保険の申請書等(2)(要介護認定関係)
申請は郵送で行うことができます。
介護保険の要介護認定等を受けようとする方は、介護保険(要介護・要支援)認定申請書(表・裏)と問診票(表・裏)に必要事項を記入のうえ、介護保険被保険者証と申請者の本人確認書類のコピーを添えて、高齢介護課(市役所2階17番窓口)、住民窓口(マロニエ・いずみ・こゆるぎ)に提出してください。
介護保険被保険者証を紛失された場合は、被保険者証等交付再交付申請書も一緒に提出してください。
65歳未満の方が初めて認定申請する場合は、被保険者証等交付再交付申請書と健康保険証(医療保険被保険者証)のコピーが必要となります。
また、認定手続き中の要介護認定等申請を取り下げる場合は、要介護認定等申請取り下げ届に必要事項を記入のうえ、申請者の本人確認書類のコピーを添えて、高齢介護課(市役所2階17番窓口)に提出してください。
令和3年4月1日よりご提出いただく申請書等について、押印を省略できることとしました。
令和4年4月1日より被保険者の欄に医療保険(健康保険)について記入する欄を追加しています。
最新の書式は下記からダウンロードしてください。
・介護保険(要介護・要支援)認定申請書(R6.4) PDF形式 :236.8KB
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<介護保険被保険者証等の再交付手続きについて>
介護保険被保険者証等を紛失・破損・汚損した場合は、再交付申請をしていただくことにより、新しい証の交付を受けることができます。
再交付申請書に必要事項をご記入の上、ご本人が窓口で申請の場合は本人確認書類(※)をご提示いただくと、即日交付いたします。
郵送での申請や、ご本人以外の申請の場合には、郵送での交付となります。
再交付申請書に必要事項をご記入の上、ご本人が窓口で申請の場合は本人確認書類(※)をご提示いただくと、即日交付いたします。
郵送での申請や、ご本人以外の申請の場合には、郵送での交付となります。
※本人確認書類
顔写真付きの官公庁発行のもの(1点で確認できるもの)
主なもの
・運転免許証 ・マイナンバーカード(顔写真付き) ・パスポート
顔写真のない官公庁発行のもの(2点以上必要なもの)
主なもの
・健康保険証 ・年金手帳
顔写真付きの官公庁発行のもの(1点で確認できるもの)
主なもの
・運転免許証 ・マイナンバーカード(顔写真付き) ・パスポート
顔写真のない官公庁発行のもの(2点以上必要なもの)
主なもの
・健康保険証 ・年金手帳
※書き直すことのできる筆記用具(鉛筆・シャープペンシル・消すことのできるペン等)で記入された申請書等は受領できません。
電子申請・届出サービスのご案内
要介護・要支援更新認定申請については、電子申請・届出サービスをご利用いただくことで、休日や夜間でもインターネットで手続きができます。下の「電子申請・届出サービスへ」をクリックしてください。
この情報に関するお問い合わせ先
福祉健康部:高齢介護課 介護認定係
電話番号:0465-33-1872