1 要介護認定等関係情報提供依頼書
居宅サービス計画等の作成にあたり、要介護認定等関係情報の提供を必要とする事業所等のかたは、情報提供依頼書に必要事項を記入のうえ、市役所17番窓口へ提出してください。
なお、郵送で要介護認定等関係情報の提供を希望される場合は返信用封筒を同封していただく必要があります。詳細はお問い合わせください。
- ※書き直すことのできる筆記具（鉛筆・シャープペンシル・消すことのできるペン等）で記入された申請書等は受領しません。修正ペン・修正テープの使用もできません。また、押印が必要な申請書等については必ず朱肉を用いる印鑑を使用してください。スタンプ印の使用は認めません。
この情報に関するお問い合わせ先
福祉健康部：高齢介護課 介護認定係
電話番号：0465-33-1872