Facebookでシェア（新しいウインドウで開きます）
1 要介護認定等関係情報提供依頼書
居宅サービス計画等の作成にあたり、要介護認定等関係情報の提供を必要とする事業所等のかたは、情報提供依頼書に必要事項を記入のうえ、市役所17番窓口へ提出してください。
なお、郵送で要介護認定等関係情報の提供を希望される場合は返信用封筒を同封していただく必要があります。詳細はお問い合わせください。
- ※令和3年4月1日よりご提出いただく要介護認定等関係情報提供依頼書について、押印を省略できることとしました。
従前の書式でご提出いただいた場合でも、押印は不要です。
最新の書式は下記からダウンロードしてください。
要介護認定等関係情報提供依頼書 PDF形式 ：135.5ＫＢ
PDFファイルをご覧になるには、Adobe® Reader®（新しいウインドウで開きます）が必要です。
- ※書き直すことのできる筆記具（鉛筆・シャープペンシル・消すことのできるペン等）で記入された申請書等は受領しません。修正ペン・修正テープの使用もできません。
この情報に関するお問い合わせ先
福祉健康部：高齢介護課 介護認定係
電話番号：0465-33-1872