1　要介護認定等関係情報提供依頼書

居宅サービス計画等の作成にあたり、要介護認定等関係情報の提供を必要とする事業所等のかたは、情報提供依頼書に必要事項を記入のうえ、市役所17番窓口へ提出してください。

なお、郵送で要介護認定等関係情報の提供を希望される場合は返信用封筒を同封していただく必要があります。詳細はお問い合わせください。

※令和３年４月１日よりご提出いただく要介護認定等関係情報提供依頼書について、押印を省略できることとしました。
　従前の書式でご提出いただいた場合でも、押印は不要です。
　最新の書式は下記からダウンロードしてください。