小田原市 | 入力フォーム

市民公開講座アンケート入力フォーム

ご回答頂きました内容につきましては、今後の講座内容に役立ててまいりますので是非ご理解とご協力を頂きますようお願い申し上げます。

名前

姓

名

1.年齢を教えてください。

※必須　単一選択
10～19歳
20～29歳
30～39歳
40～49歳
50～59歳
60～69歳
70～79歳
80歳以上

2.性別を教えてください。

※必須　単一選択
男
女

3.お住いを教えてください。

※必須　単一選択
小田原市内
小田原市を除く県西地域１市８町内
それ以外

4.今回の講座を何で知りましたか。

※必須　複数回答可
広報おだわら
院内掲示
当院の医師・看護師等からのご案内
ホームページ
小田原市SNS
チラシ
おだわら防災ナビ
その他

5.今回の市民公開講座に参加しようと思った理由を教えてください。

※自由記述

6.講演内容はいかがでしたか。

※必須　単一選択
大変満足
満足
どちらでもない
やや不満
不満

7.本日の市民公開講座のご感想がありましたらご記入ください。

※自由記述

8.当日の環境についてあてはまるものをお選びください。

※必須　複数選択可
携帯を使った
PCを使った
タブレットを使った

9.当日の動作環境などに不備はありましたか。

※必須　単一選択
不備はなかった不備があった

10.当日の動作環境で不備があった場合は、具体的にどのような不備があったかもお聞かせください。

※自由記述

11.今後、取り上げてほしい診療科やテーマがありましたらお聞かせください。

※自由記述

12.その他（講座のご感想、ご要望等がございましたらお聞かせください。）

※自由記述