介護保険の申請書等(5)(負担軽減関係)

申請にあたっての注意事項(マイナンバー制度関係)

申請にあたっては、個人番号の記載及び提示と、マイナンバー法に基づく本人確認が必要です。
詳しくは以下「社会保障・税番号制度(マイナンバー制度)の開始に伴う申請書の確認書類について」をご覧ください。

介護保険施設利用時等の食費・居住費の軽減(負担限度額)関係

介護保険施設又はショートステイを利用される方のうち、所得の低い方の中で認定要件に該当する方は、施設利用等に係る居住費(滞在費)・食費の負担が軽減されます。
「負担限度額認定申請書」「同意書」に必要事項をご記入の上、添付書類を添えて、提出してください。認定された方には認定証を交付しますので、利用する施設等に提示してください。

【提出先】〒250-8555 小田原市荻窪300番地 高齢介護課 介護給付係
  • 新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止の対応として、郵送でのご申請にご協力ください。持参の場合、高齢介護課(市役所17番窓口)または住民窓口(マロニエ・いずみ・こゆるぎ)に提出してください。

  • 申請月の1日から適用となります(高齢介護課必着)ので、郵送または住民窓口で月末にご申請される場合はご注意ください。

様式

負担限度額認定申請書  ワード形式 :32.6KB


負担限度額認定申請書  PDF形式 :193.3KB


同意書  ワード形式 :24.5KB


同意書  PDF形式 :100.1KB


記入例

同意書(記入例)  PDF形式 :309.8KB


高額介護サービス等費関係

高額介護サービス等費の対象となる方に、小田原市から勧奨通知を送付します。
振込先が被保険者ご本人ではなく代理人(ご家族)になる場合は、委任状を一緒に提出してください。

【提出先】〒250-8555 小田原市荻窪300番地 高齢介護課 介護給付係
  • 新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止の対応として、郵送でのご申請にご協力ください。持参の場合、高齢介護課(市役所17番窓口)または住民窓口(マロニエ・いずみ・こゆるぎ)に提出してください。

委任状  PDF形式 :40.8KB


委任状  ワード形式 :22.5KB


  • 書き直すことのできる筆記具(鉛筆・シャープペンシル・消すことのできるペン等)で記入された申請書等は受領しません。修正ペン・修正テープの使用もできません。また、押印が必要な書類については必ず朱肉を用いる印鑑を使用してください。スタンプ印の使用は認めません。


最終更新日:2021年08月11日



この情報に関するお問い合わせ先

福祉健康部:高齢介護課 介護給付係

電話番号:0465-33-1827


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小田原市役所
住所:〒250-8555 神奈川県小田原市荻窪300番地(郵便物は「〒250-8555 小田原市役所○○課(室)」で届きます)
電話:0465-33-1300(総合案内)

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