診療情報の提供について（カルテ開示申出等）
診療情報（カルテなど診療の記録）の提供を希望される場合は、以下の手続きにより請求をしてください。
1 申出の受付
- 請求に必要な書類を持参のうえ、総合受付1番窓口で診療情報（カルテ等）の開示請求をしたい旨、お申し出ください。
- 請求する場合は、当院所定の申出書へ記入が必要です。
- 受付からお渡しまで、2週間程度の期間をいただき準備が整い次第連絡いたします。
| 受付日時 | 午前8時30分～午後5時（土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く） |
|---|
2 申出できる方
- 患者本人
- 遺族（法定相続人）
- 法定代理人（未成年者の親権者（共同親権者の同意が必要）、成年後見人等）
- 任意代理人（患者本人から代理権を与えられた者（親族を含む））
3 申出における必要書類等
| 申出者区分 | 方法 | 必要書類 |
|---|---|---|
| 患者本人 | 窓口 |
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| 郵送 |
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遺族
(法定相続人)
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窓口 |
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| 郵送 |
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| 法定代理人 | 窓口 |
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| 郵送 |
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| 任意代理人 | 窓口 |
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| 郵送 |
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- (注1) 本人の確認ができる書類には、運転免許証のほか、個人番号カード、パスポート等が該当します。
- (注2) 30日以内に作成のもので、複写機による複写したものは不可。
- (注3) 法定代理人を資格を証明する書類には、戸籍謄本のほか、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書等が該当します。
- (注4) 自署または実印を押印したもので、複写機による複写したものは不可。
4 手数料
| 種別 | 媒体 | 金額 |
|---|---|---|
| 診療記録の写し | A4用紙（片面、白黒） | 1枚につき10円 |
| 診療記録の写し | CD-R | 1枚につき100円 |
| 画像（CT等） | CD-R又はDVD-R | 1枚につき100円 |
| 文書作成 | 1通につき5,500円（税込） | |
| 医師面談 | 1回につき4,400円（税込） | |
| 郵送料 | 実費（簡易書留代等含む） |
5 診療記録の写し等の受取
- 総合受付1番窓口で診療情報開示申出書（写し）をご提示のうえ、診療情報開示のため来院した旨、お申し出ください。
| 受付日時 | 午前8時30分～午後5時（土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く） |
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(注1)郵送による受取も可能ですので、お問合せください。（銀行振込にて前納、簡易書留による郵送）
(注2)開示決定の連絡から3か月を経過し受領されない場合は、請求は取消しとなります。
6 提供できない場合
診療情報の提供については、次に掲げる事由等に該当する場合には、請求に応じられない場合がありますので、あらかじめご承知おきください。
- 診療情報の提供が、患者さん本人の心身の状況を著しく損なう恐れがある場合
- 診療情報の提供が、第三者の利益を害する恐れがある場合
- 診療情報の提供が、不適当とする相当の事由がある場合
7 関連文書
診療情報提供申出等必要書類 PDF形式 ：139.4ＫＢ
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