交通事故で保険を使う場合は事前に届け出が必要です

交通事故などのように、第三者の行為による傷病で国民健康保険を使って医療機関を受診する場合は、医療機関を受診する前に保険課に届け出が必要です。
届け出は、市役所2階2番窓口(国民健康保険係)でお受けします。(マロニエ、いずみ、こゆるぎの各住民窓口、アークロード市民窓口ではお受けできません。)
届け出の後、以下に列記した「保険証を利用するときに提出する書類」を速やかに提出してください。

  • 届け出後、「第三者行為に関する国民健康保険の使用承認」を発行しますので、医療機関でご提示ください。
  • 届け出をせずに国民健康保険を使用した場合や、届け出後、「保険証を利用するときに提出する書類」を提出されない場合は、市から治療費の返還を求めることがあります。
  • 職場の健康保険に加入されている人は、ご加入の保険者にお問い合わせください。
  • 次のような場合には保険が使えません。

  1. 飲酒運転など運転者に重大な過失があった場合
  2. 示談を結んでしまっている場合や、加害者(相手方)から既に医療費を受け取っている場合
  3. 労災保険の対象となる、仕事中や通勤中の怪我・事故等の場合
  4. 交通事故以外の喧嘩や暴力行為による怪我・事故等の場合
  5. 故意の事故や犯罪による怪我・病気等の場合

保険証を利用するときに提出する書類

1. 第三者行為による傷病届

交通事故証明書を参考にご記入ください。
「届出者の被保険者氏名」の欄に被害者の世帯の「世帯主名」をご記入・ご捺印ください。

2. 事故発生状況報告書

過失割合を決める重要な書類です。事故当時の状況をできるだけ詳しくご記入してください。
「届出者(被保険者)」の欄に被害者の世帯の「世帯主名」をご記入・ご捺印ください。

3. 同意書

小田原市が負担した医療費を加害者に請求することに同意していただく書類です。
「届出者(被保険者)」の欄に「被害者ご本人様の氏名」をご記入・ご捺印ください。

4. 誓約書

加害者(相手方)が小田原市が負担する医療費の損害賠償に同意する文書です。
加害者(相手方)がご記入ください。

5. 交通事故証明書

コピーでも結構です。
交通事故証明書が発行されない場合や、交通事故証明書の種類が「物件事故」である場合は、「人身事故証明書入手不能理由書」にご記入・ご捺印の上、必要書類にあわせてご提出ください。

6.念書兼同意書(指定公費分)

小田原市が負担した医療費を加害者に請求することに同意していただく書類です。
指定公費対象者(70歳以上で一部負担金の軽減措置を受けている人)の念書兼同意書です。
被害者ご本人様の氏名をご記入・ご捺印ください。
 
  • 「6.念書兼同意書(指定公費分)」をご記入いただければ、「3.同意書」のご記入は不要です。

7.委任状(指定公費分)

小田原市が負担する医療費(指定公費)の損害賠償金の請求並びに収納を、小田原市を委任者として神奈川県国民健康保険団体連合会理事長に委任する文書です。

第三者行為による傷病届  PDF形式 :87.1KB


第三者行為による傷病届  エクセル形式 :29KB



事故発生状況報告書  PDF形式 :87.1KB


事故発生状況報告書  エクセル形式 :64.5KB



同意書  PDF形式 :83.2KB


同意書  エクセル形式 :20.5KB



誓約書  PDF形式 :16.2KB


誓約書  エクセル形式 :136.5KB



念書兼同意書(指定公費)  PDF形式 :107.2KB


委任状(指定公費)  PDF形式 :219.9KB


人身事故証明書入手不能理由書  PDF形式 :367.8KB


念書兼同意書(指定公費)  エクセル形式 :335KB


委任状(指定公費)  ワード形式 :15.4KB


人身事故証明書入手不能理由書  ワード形式 :74.5KB



最終更新日:2020年08月07日



この情報に関するお問い合わせ先

福祉健康部:保険課 国民健康保険係

電話番号:0465-33-1845


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小田原市役所
住所:〒250-8555 神奈川県小田原市荻窪300番地(郵便物は「〒250-8555 小田原市役所○○課(室)」で届きます)
電話:0465-33-1300(総合案内)

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