小田原市立病院

【医療機関の皆様】
胃瘻交換をご希望の方は、下記手順により、予約をお願いします。
（１）当ページより「胃瘻交換FAX予約用紙」をダウンロードしてください。
　　↓
（２）「胃瘻交換FAX予約用紙」を記入のうえ、小田原市立病院予約センターまで
　　　ＦＡＸをお願いします。（ＦＡＸ番号　０４６５－３４－３１８０）　　　
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（３）３日以内に、当院から、胃瘻交換の日時を記した
　　「小田原市立病院胃瘻交換予約票」をＦＡＸにて返信いたします。
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（４）「胃瘻交換説明・同意書」をダウンロードし、「胃瘻交換」について、
　　患者さん、ご家族に説明し、主治医欄にサインのうえ、患者さんにお渡しください。　
　　【患者さんにお渡しする書類】
　　　１　小田原市立病院胃瘻交換予約票
　　　２　説明同意書
　　　３　（紹介状）
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（５）患者さん又はご家族は、「説明・同意書」に必要事項を記入していただき、　　
　　　交換日当日、予約時間の３０分までに当院に来院するようご案内ください。
　　　＊「説明・同意書」をご持参いただかないと、予定通り交換ができない
　　　　　可能性がありますので、ご注意ください。
　　【患者さんが当院に持参する書類
　　　１　小田原市立病院胃瘻交換予約票
　　　２　説明同意書
　　　３　（紹介状）
　　　４　診察券
　　　５　保険証

　　

〒250-8558
　神奈川県小田原市久野46番地
　小田原市立病院　
　TEL：0465-34-3175
　・予約に関すること　FAX予約センター（内線3108）
　・診療に関すること　地域医療連携室（内線3536)