保有個人情報の開示（カルテ開示）について
診療情報（カルテなど診療の記録）の開示を希望される場合は、以下の手続きにより請求をしてください。
1 請求の受付
- 請求に必要な書類を持参のうえ、総合受付文書窓口で診療情報（カルテ等）の開示請求をしたい旨、お申し出ください。
- 請求する場合は、所定の請求書へ記入が必要です。
- 受付からお渡しまで、請求書等の受領から15日程度の期間をいただき準備が整い次第ご連絡いたします。
| 受付日時 | 午前8時30分～午後5時（土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く） |
|---|
2 請求できる方
- 患者本人
- 故人の遺族等（法定相続人）
- 法定代理人（未成年者の親権者（共同親権者の同意が必要）、成年後見人等）
- 任意代理人（患者本人から代理権を与えられた者（親族を含む））
3 請求における必要書類等
| 請求者区分 | 方法 | 必要書類 |
|---|---|---|
| 患者本人 | 窓口 |
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| 郵送 |
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故人の遺族等
(法定相続人)
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窓口 |
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| 郵送 |
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| 法定代理人 | 窓口 |
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| 郵送 |
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| 任意代理人 | 窓口 |
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| 郵送 |
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- (注1) 本人の確認ができる書類には、運転免許証のほか、個人番号カード、パスポート等が該当します。
- (注2) 30日以内に作成のもので、複写機による複写したものは不可。
- (注3) 法定代理人を資格を証明する書類には、戸籍謄本のほか、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書等が該当します。
- (注4) 自署または実印を押印したもので、複写機による複写したものは不可。
4 費用
| 種別 | 媒体 | 金額(税込) |
|---|---|---|
| 開示手数料 | 1件につき2,200円 | |
| 診療情報の写し | A4用紙（片面、白黒） | 1枚につき22円 |
| 診療情報の写し | A4用紙（片面、カラー） | 1枚につき55円 |
| 診療情報の写し | CD-R又はDVD-R | 1枚につき1,100円 |
| 文書作成(院内書式) | 1通につき2,200円 | |
| 文書作成(院外書式) | 1通につき5,500円 | |
| 医師面談(60分) | 1回につき4,400円 | |
| 郵送料 | 実費（簡易書留代等含む） |
5 開示決定後の受取
- 総合受付文書窓口で保有個人情報開示請求書（写し）をご提示のうえ、診療情報の開示受け取りのため来院した旨、お申し出ください。
| 受取日時 | 午前8時30分～午後5時（土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く） |
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(注1)郵送による受取も可能ですので、お問合せください。（銀行振込にて前納、簡易書留による郵送となります。）
(注2)開示決定の連絡から3か月を経過し受領されない場合は、請求は取消しとなります。
6 開示できない場合
診療情報の提供については、次に掲げる事由等に該当する場合には、請求に応じられない場合がありますので、あらかじめご承知おきください。
- 診療情報の提供が、患者さん本人の心身の状況を著しく損なう恐れがある場合
- 診療情報の提供が、第三者の利益を害する恐れがある場合
- 診療情報の提供が、不適当とする相当の事由がある場合
7 関連文書
個人情報開示請求における本人確認書類等 PDF形式 ：139.4ＫＢ
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